Hur är det möjligt?!?

tisdag, 19 Feb-08

_nurse_by_unse.jpgEn patient som vårdats på samma sal som en hiv-smittad man har, av misstag, fått en spruta som dessförinnan använts på den hiv-smittade patienten. Med största sannolikhet har den icke hiv-smittade patienten fått smittan, men vi kommer aldrig säkert att få veta detta då patienten hann avlida innan testserien avslutats. Men ändå!!!

Hur är det möjligt att ha rutiner som ens gör det möjligt för en sån här sak att hända? Hur kan man ha rutiner som ens lämnar utrymme för den mänskliga faktorn? Vad är det för jävla bananrepubliksfasoner, egentligen?

Ta en sekund och fundera kring vad sånt här kan få för följder förutom det uppenbara och tragiska i att människor riskerar att smittas av hiv. Hur tror ni att den allmäna viljan att acceptera att vårdas på samma sal som en hiv-smittad påverkas om man inte litar på sjukhusens rutiner? Hur tror ni att förtroendet för sjukvården påverkas? Hur påverkas människors attityder till hiv-smittade?

Att vårda patienter med smittsamma sjukdomar på samma sal som patienter som inte är bärare av samma sjukdom måste man ju för böveln tillhöra vardagen för landets sjukhus. Det kan därför knappast röra sig om att det är frågan om en unik situation. Hur många gånger tror ni att detta har hänt utan att man anmält det? Då menar jag inte specifikt att någon fått en spruta med hiv-smitta utan att man stuckit flera patienter med samma spruta.

DN:s artikel
SvD:s artikel
Aftonbladets dito

Tack, http://www.satanspace.com/ för bilden!

Annonser

7 svar to “Hur är det möjligt?!?”

  1. Peter Wallin Says:

    När min dotter låg inne för utredning så delade hon sal med en annan flicka. En morgon när min dotter skulle få spruta så blev det lite rörigt i salen. Det kom in flera läkare och sköterskor och rondade. Det hela distraherade sköterskan som skulle ge min dotter sprutan så till den milda grad att hon tog upp fel spruta (den hon redan använt på flickan intill) och skulle precis sticka min dotter med den när jag påtalade det för henne.

    Utan ett ord bytte hon spruta och låtsades som om inget hade hänt. Jag blev så förbannad att jag höll på att explodera på plats och ställe. Jag frågade henne om det är vanligt att dom förväxlar sprutor på det sättet och hur i helvete dom kunde ha såna rutiner.

    Det blev alldeles tyst på salen och ingen sade någonting, läkarna och sköterskorna som rondade stod bara och tittade på sina fötter och svamlade. Inte blev det någon utredning där inte och jag är säker på att man gör på samma sätt än idag.

    Detta var på ett mindre landsortssjukhus och jag trodde att det inte skulle hända där, nu hör man att det hänt på ett av Sveriges största sjukhus och snart förvånas man inte av något!

    Fy fan!

  2. Jonas Says:

    Jag vet inte din bakgrund av arbete i monotona situationer men det är när saker blir rutin som misstag begås. Att det här sker är något som är helt oundvikligt när arbetet involverar en människa. Folk blir rädda och förbannade när de läser om det men det tillhör vardagen. Samma sak som händer när brandmän läser fel åker till tallvägen istället för tallgatan och kör till en helt annan del av stan. Fullständigt förödande konsekvenser för ett misstag som begås av någon som gör detta många gånger i veckan och inte ”borde” göra fel. Felet begås när momentet blir rutin och handhavaren känner sig trygg. Det går till viss del att förebygga med rutiner men själva felen går aldrig att varken träna eller bygga bort. Bara minska sannolikheten för att de händer. Statistiskt har dock denna typ av mänskliga fel minskat dramatiskt sedan 1950 talet mest beroende på maskinella styrsystem som gör mindre fel än människor. Det enda som ökat medias rapportering vilket är starkt bidragande orsak till den ökade oron för att dylika händelser skall inträffa. Människors intellekt sätts ur spel när fler och fler talar om risker med vården men färre och färre råkar ut för det. Då skapas rädsla vilket är en enorm drivkraft i dagens samhälle.

  3. Robert Says:

    Jag håller med Jonas. Misstag kommer att ske, oavsett rutiner.

  4. hanubabbel Says:

    Visst finns det alltid risk för den mänskliga faktorn. Men det innebär ju inte att vi ska lägga oss platt ner och bara acceptera det. ”Äsch, sånt här händer… det är ju ändå inte så ofta, liksom”

    Genom bra rutiner kan man minska den mänskliga faktorns spelrum på ett fantastiskt sätt. Se bara på flyget.

    Ponera att man hade som rutin att aldrig bära ut injektioner till båda patienterna samtidigt om den ena bär på en sjukdom i stil med hiv. Dvs. först bär man ut de injektioner som den ena patienten ska ha och ger dem. Därefter lägger man kanylerna i behållaren för destruktion och sedan hämtar man injektionerna för den andra patienten, ger dem och destruerar kanylerna.

    Med en sån rutin måste man bryta rutinen på flera punkter innan man riskerar att använda samma kanyl på bägge patienterna.

    Men det kanske är för krångligt? Som sagt, det är ju ändå inte så många och det är inte så noga så länge det inte drabbar nån man känner…. 😉

  5. gurrapurra Says:

    I sjukvården är det misstag men på dagis skall det blandas och hemlighållas om något barn är smittat. Det kan ju bli mobbat. Att det är en risk för andra bryr man sig inte om.

  6. Pia Says:

    Jag fattar inte hur det är möjligt… Inte använder de väl sprutor flera gånger för samma patient? Varje gång en injektion ska ges så borde det väl vara med en ny *steril* spruta, och hur kan man då ta miste och greppa en som redan är använd?!

  7. Sjuksköterskestudent 2008 Says:

    Hej två saker…
    1 av alla miljoner stick som sker per dag i vården, hur många gör en sådan idiotisk sak som sjuksköterskan som sticker en patient utan att veta säkert att det är en oanvänd nål?
    2 Det står klart och tydligt att det ska vara en märkt spruta, med namn och personnummer, speciellt om man har flera med dig sig! Sen efter att man har gett denna ska den slängas omedelbart, i tex en medhavd burk för vassa/stickande avfall.


Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: